Załącznik nr 4
do Standardów Ochrony Małoletnich 

Miejscowość, dnia .................... r. 
Nr pisma wychodzącego/sygnatura sprawy
Prokuratura Rejonowa
w ...........................................................
adres .....................................................
(nazwa i adres Prokuratury Rejonowej właściwej dla miejsca popełniania przestępstwa)
Zawiadamiający:	...............................................................
(nazwa podmiotu medycznego)
Reprezentowany przez:	...............................................................
(imię i nazwisko reprezentanta podmiotu medycznego)
adres ......................................................
ZAWIADOMIENIE O PODEJRZENIU POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA
(Wzór)
Działając w imieniu .................................................. (nazwa podmiotu medycznego) składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa .......................................................... (wskazać nazwę lub opisać zdarzenie) przez ............................................. (imię i nazwisko domniemanego sprawcy) na małoletnim/małoletniej ............................................. (imię i nazwisko, data urodzenia), zamieszkałego/zamieszkałej w ............................................. (adres) 
Uzasadnienie
W trakcie wykonywania przez .............................................................................. (imię i nazwisko pracownika podmiotu medycznego) obowiązków służbowych polegających na ............................ (np. prowadzeniu procesu diagnostyczno-terapeutycznego, procesu terapeutycznego, procesu usprawniania – rehabilitacji) ........................................................... (imię i nazwisko małoletniej) – ujawnił/a on/a .................................... (np. niepokojące treści dotyczące zachowań na tle seksualnym, zgłosił akt gwałtu, wykorzystania seksualnego).
[Opis zdarzenia, dalsze ustalenia: warto dodać kiedy i gdzie doszło do zdarzenia, czy byli świadkowie]
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego/małoletniej, wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.
Osobą prowadzącą terapię jest: ............................................. (imię i nazwisko pracownika, telefon służbowy, adres podmiotu medycznego)

............................................
podpis zawiadamiającego